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頸部腫瘍外来(頭頸部腫瘍センター)

1)頭頸部とは

「頭頸部」と呼ばれる領域は、口腔・咽頭・喉頭・鼻副鼻腔・唾液腺・甲状腺・耳といった広範囲な部位を含んでいます。これらの部位が聴覚・嗅覚・味覚のほか咀嚼・嚥下・呼吸・発声・構音という重要かつ多岐にわたる機能を担っているため、頭頸部腫瘍の治療にあたっては、その機能の温存、治療後の患者さんのQOL(quality of life 生活の質)を十分に考慮する必要があります。

2)診断から治療方針決定まで

頭頸部腫瘍は、声の変化や嚥下時の違和感、痛みや頸部の腫脹などの症状が出現して見つかる場合と、他の診療科で行った内視鏡検査や画像検査で偶発的に見つかる場合があります。頭頸部腫瘍センターでは、腫瘍の部位、広がり、リンパ節や他の臓器への転移の有無、腫瘍の組織型などの診断を行い、患者さんの併存症や臓器機能、重複する腫瘍の有無、摂食嚥下機能や御本人の治療に対する希望などを総合して治療方針を検討しています。頭頸部腫瘍の治療では、手術治療、放射線治療、薬物治療、歯科治療、リハビリテーション、栄養療法やサポーティブケア(支持療法)などを組み合わせた集学的な治療が求められています。すべての初診の患者さんに対し頭頸部腫瘍センターでのカンファランス(頭頸部キャンサーボード)を行い、治療方針の相談を行っています。

3) 各治療の概要

頭頸部腫瘍は、声の変化や嚥下時の違和感、痛みや頸部の腫脹などの症状が出現して見つかる場合と、他の診療科で行った内視鏡検査や画像検査で偶発的に見つかる場合があります。頭頸部腫瘍センターでは、腫瘍の部位、広がり、リンパ節や他の臓器への転移の有無、腫瘍の組織型などの診断を行い、患者さんの併存症や臓器機能、重複する腫瘍の有無、摂食嚥下機能や御本人の治療に対する希望などを総合して治療方針を検討しています。頭頸部腫瘍の治療では、手術治療、放射線治療、薬物治療、歯科治療、リハビリテーション、栄養療法やサポーティブケア(支持療法)などを組み合わせた集学的な治療が求められています。すべての初診の患者さんに対し頭頸部腫瘍センターでのカンファランス(頭頸部キャンサーボード)を行い、治療方針の相談を行っています。

A) 進行がんに対する手術

頭頸部進行がんに対する手術には、口腔や頸部からアプローチする当科単独で行う術式の他に、形成外科と合同で行う遊離皮弁再建手術、歯科と合同で行う進行口腔がん手術、脳外科と合同で行う頭蓋底手術、総合外科と合同で行う咽頭・食道同時手術などがあります。当科ではこのような他の診療科との合同手術を年間50件以上行っており、腫瘍の治療と術後の機能維持の双方を目指しております。進行がんに対する手術治療においては、手術前後のリハビリテーション、栄養療法、歯科治療が重要であるため、多職種でのチーム医療を心がけています。

B) 早期がんに対する手術

早期がん、特に早期咽喉頭がんに対する手術では、頸部に大きな創を作らない経口的手術を積極的に行っています。のどの腫瘍を口から挿入した手術器具を使って、必要十分な切除で摘出する鏡視下咽喉頭手術を多く行っています。また、2023年より手術支援ロボット「ダヴィンチシステム」を使ったロボット支援下手術を導入し、より正確で低侵襲な治療を目指しています。術者は、3D内視鏡による⽴体的かつ⾼解像度の視野を⾒ながらコンソールと呼ばれる操作装置から操縦し、術者の⼿の動きは術野においてロボットアームの先端に装着した手術機器の動きに忠実に再現されます。本術式では、良好な視野の下で可動範囲の広い⼿術器具を⽤いることで、従来では困難であった病変に対する経⼝的低侵襲⼿術が可能です。

C) 進行がんに対する化学放射線療法

頭頸部腫瘍の中には放射線治療に対する感受性が高く、放射線治療を中心とした治療で根治が目指せる場合もあります。特に進行がんにおいては化学療法(抗がん薬)と組み合わせた化学放射線療法が重要な根治治療法の位置づけにあります。この治療法では、予定した治療を最後まで完遂することが治療効果を高めるために最も重要となるため、栄養療法、リハビリテーション、歯科治療、放射線により生じるやけどのケア、疼痛コントロールなどの支持療法を同時に行っていく必要があります。当科では治療の完遂だけでなく治療後の摂食嚥下機能などのがんサバイバーのQOL維持も目指した治療を心がけています。

D) 再発転移がん・進行がんに対する薬物療法

根治が難しくなった再発転移頭頸部がん、また、進行がんの一部に対する治療として薬物治療を行っています。頭頸部がんにおいては、従来の抗がん薬に加え、分子標的薬、免疫療法(免疫チェックポイント阻害薬)、光免疫治療(頭頸部アルミノックス治療)など、またはその組み合わせが保険診療で行われています。当科では腫瘍内科と連携し、これらの薬物療法を患者さんの状態に応じて行っています。

4)各部位の腫瘍

A)口腔がん

口の中にできるがんの総称で、舌がんが最も多く発生します。その他、歯肉がん、頬粘膜がん、口腔底がん、硬口蓋がんがあります。喫煙・飲酒などの嗜好品の他、慢性歯周炎、口腔内の衛生状態や歯や義歯による刺激も発がんに関与していると考えられています。手術を中心とした治療が基本ですが、病理診断によるリスクに応じ術後補助治療(放射線治療を中心とする)を行う事があります。また、切除による欠損が大きい場合には形成外科と合同の遊離皮弁再建術が必要です。また、顎骨の欠損に対しては、歯科顎口腔外科や顎口腔顔面再建治療部、予防歯科などと共同で、義歯などの補綴物、骨移植や遊離骨筋皮弁再建手術、治療後のインプラントなどの治療を行っています。

B)下咽頭がん

のど仏(甲状軟骨)の真後に存在する食物の通り道で、食道に連続する部位に生じるがんです。飲酒・喫煙が発がんに関係しており、多発がんや重複がんが多い腫瘍です。早期がんに対しては内視鏡下の腫瘍摘出術(鏡視下咽頭悪性腫瘍手術)や放射線治療が選択されることが多いですが、食道がんとの重複が治療を難しくすることがあります。また、進行がんに対しては化学放射線療法による喉頭温存治療、適応となる症例に対し喉頭温存・下咽頭部分切除術が行われますが、いずれの治療も難しい場合には下咽頭喉頭摘出術が選択されます。喉頭摘出後は失声となり、永久気管孔を造設することになります。

また、リンパ節転移を起こしやすい腫瘍と知られ、手術治療の後に補助(化学)放射線治療が行われたり、化学放射線療法後の腫瘍残存・再発に対しては救済手術が行われたり、複数の治療法を組み合わせた集学的治療が行われます。

C)中咽頭がん

口を開くと見える範囲ののどにできるがんで、口蓋扁桃がん、舌根がん、軟口蓋がん、咽頭後壁がんに分けられます。喫煙・飲酒などの他、ヒトパピローマウイルス(HPV)が関与する発がんが近年世界的に増加しています。腫瘍の広がりや全身の状態によって手術治療または(化学)放射線治療が選択されます。手術治療としては、ロボット支援手術を含む鏡視下咽頭悪性腫瘍手術、遊離組織移植を伴う拡大切除手術があります。化学放射線療法の感受性(奏功しやすさ)も高いとされていますが、開口障害や放射線性顎骨壊死などの晩期合併症を起こしやすいことや比較的若年に発生しやすいことなどを考慮して、治療方針を考える必要があります。

D) 喉頭がん

多くは声帯に発生し、自覚症状として声のかすれを感じることもあります。声帯に発生した早期がんに対しては顕微鏡とレーザーを用いた喉頭微細手術が、喉頭蓋(声帯の上にある蓋のような構造物)に発生した早期がんに対しては鏡視下喉頭悪性腫瘍手術が行われます。腫瘍の広がりにより放射線治療が選択されることもあります。進行がんに対しては化学放射線療法による喉頭温存治療も行われますが、難しい場合は喉頭全摘術が選択されます。喉頭摘出後は失声となり、永久気管孔を造設しますが、気道と食道が分離されるため誤嚥はほとんど起こらなくなり、安全に食事摂取ができるようになるという利点もあります。

E)上咽頭がん

鼻腔と咽頭のつなぎ目付近から発生するがんです。鼻づまりや鼻出血、頸部リンパ節腫脹などを自覚症状として気づかれることが多いですが、時に滲出性中耳炎などの耳管機能障害から腫瘍がみつかることがあります。エプスタインバーウイルス(EBV)が発がんに関与すると言われ、若年で発症することも多いと言われています。放射線治療の感受性が高い腫瘍のため、放射線治療と抗がん薬治療の併用療法(化学放射線療法)が推奨されています。手術治療は再発や後から生じた頸部リンパ節転移などの特別な状況でのみ行われます。

F) 鼻・副鼻腔がん

鼻腔、副鼻腔に発生するがんで、鼻汁や頬部の腫れや痛み、しびれなど副鼻腔炎に類似した症状で見つかることがあります。上顎洞がんが最も多いですが、眼や脳と隣接した部位であるため、腫瘍の広がりや組織型に応じて多彩な治療が選択されます。手術治療としては、早期がんの場合は内視鏡下鼻副鼻腔手術、進行がんに対しては形成外科と合同の遊離組織移植を伴う拡大手術や脳神経外科と合同の頭蓋底手術が行われる場合もあります。また、非手術治療としては、一般的な化学放射線療法の他に、条件を満たせば、超選択的動注化学療法(動脈の中にカテーテルを挿入し、抗がん剤を腫瘍の栄養血管に超選択的に投与する方法)併用放射線治療を行っています。進行癌に対しても高い治療効果が期待され、顔貌の変化や摂食嚥下などの治療後の機能面でも優れた治療法と考えられています。

G)唾液腺がん

耳下腺、顎下腺、舌下腺などの大唾液腺と呼ばれる臓器や、主に口腔内に無数に存在する小唾液腺組織に発生するがんの総称です。非常に多彩な組織像を示すのが特徴です。悪性腫瘍の組織型の中にも低悪性度から高悪性度までのものを含み、良性腫瘍であっても悪性転化する可能性を持った組織型のものもあります。また、治療前に組織型、あるいは、良悪性の区別が難しいこともしばしばあります。治療法は手術による腫瘍切除が最も一般的ですが、悪性腫瘍の場合耳下腺内を通る顔面神経の合併切除を要する場合があります。また、放射線治療や薬物治療は限られた状況・組織型の腫瘍に対して選択肢となる場合もあります。

H)頸部食道がん

下咽頭と食道の接合部にあたる頸部食道と呼ばれる3cm程度の食道に発生するがんです。解剖学的には食道に含まれますが、部位や性質としては下咽頭がんと極めて類似しているため、下咽頭がんに準じた治療を行います。

I)聴器がん(側頭骨腫瘍)

耳にできるまれな腫瘍の総称です。 発生する部位で外耳がん、中耳がんに分類され、外耳がんが最多です。 早期がんの場合は外耳道やその周囲の限局された範囲を切除する手術が、進行がんに対しては形成外科と合同の遊離組織移植を伴う拡大手術や脳神経外科と合同の頭蓋底手術が行われる場合もあります。手術治療が難しい、あるいは、腫瘍の組織型により(化学)放射線治療が行われる場合もあります。

J)甲状腺がん

甲状腺に発生するがんで、大きくは分化がんと未分化がんに分類され、分化がんの中では乳頭がんが最多です。一般的に分化がんは緩徐に進行するのに対し、未分化がんは急速に進行するため予後は極めて不良です。治療は手術治療が中心ですが、当院では総合外科と連携の上、診断・治療にあたります。腫瘍の状態や組織型によっては、放射性ヨード内用療法や分子標的薬などの薬物治療が選択されることもあります。